افزایش حق پرستاری؛ پاسخی به نیاز معلولان یا اقدامی نمادین در برابر بحران بودجه؟
سازمان بهزیستی در سال ۱۴۰۵ با افزایشهای ۷۰ تا ۱۰۰ درصدی یارانه توانبخشی و حق پرستاری، گامهایی بلند در حمایت از معلولان برداشته است. اما نگاهی به آمارهای کلیدی نشان میدهد که این افزایشها در بستر بودجهای رخ میدهد که اساساً برای پاسخگویی به نیازهای قانونی طراحی نشده است.
به گزارش صنعت مالی، سازمان بهزیستی ایران در سال ۱۴۰۵ با مصوبات جدید خود، افزایشهای چشمگیری در یارانههای توانبخشی و حق پرستاری معلولان به اجرا گذاشته است. بر اساس مصوبه شماره ۲۹۹۸۹/هـ۶۵۵۴۲ت مورخ ۱۴۰۵/۰۳/۳۱ معاون اول رئیسجمهور، افزایش ۷۰ تا ۱۰۰ درصدی کمک هزینه مراکز توانبخشی و حق پرستاری معلولین شدید به تصویب هیئت دولت رسیده و در تاریخ ۹ تیر ۱۴۰۵ برای اجرا ابلاغ شده است.
در نگاه اول، این افزایشهای درصدی، نویدبخش تحولی اساسی در نظام حمایتی از معلولان به نظر میرسد. اما بررسی عمیقتر ابعاد مالی این مصوبه، تصویری کاملاً متفاوت را نشان میدهد. واقعیت این است که این افزایشها در بستر ساختار بودجهریزی رخ میدهد که اساساً برای پاسخگویی به نیازهای قانونی طراحی نشده است و بهجای رفع مشکل، صرفاً شکاف عمیق میان بودجه و نیاز را برجستهتر میکند.
شکاف ساختاری بودجه و ناترازی ۷۸ درصدی
مهمترین چالش فراروی نظام حمایتی بهزیستی، فاصله عمیق میان اعتبارات تخصیصیافته و نیازهای واقعی است. بر اساس اعلام رئیس مرکز امور حقوقی و بودجه سازمان بهزیستی، اجرای کامل قانون حمایت از حقوق افراد دارای معلولیت به حدود ۲۰۰ هزار میلیارد تومان اعتبار نیاز دارد، در حالی که بودجه مصوب سال ۱۴۰۵ برای این قانون فقط ۴۴ هزار و ۸۰۰ میلیارد تومان است. به عبارت دیگر، بودجه موجود تنها پاسخگوی ۲۲ درصد از نیازهای قانونی است و شکاف ۷۸ درصدی میان بودجه و نیاز واقعی، حکایت از ناتوانی ساختاری در تأمین منابع مالی مورد نیاز برای پوشش کامل جامعه هدف دارد.
این ناترازی تنها به قانون حمایت از حقوق معلولان محدود نمیشود. بررسی لایحه بودجه سال ۱۴۰۵ نشان میدهد که بودجه کل سازمان بهزیستی از حیث مصارف بالغ بر ۱۰۹ هزار میلیارد تومان پیشبینی شده است. در حالی که حدود ۹ درصد از جمعیت کشور (معادل ۸ میلیون نفر در قالب ۲.۸ میلیون خانوار) تحت پوشش خدمات بهزیستی قرار دارند، سهم این سازمان از بودجه عمومی کشور در سال ۱۴۰۵ معادل ۲.۱۱ درصد است. جالب آنکه این سهم در سال ۱۴۰۳ به ۲.۴ درصد رسیده بود و اکنون کاهش یافته است. این نسبت ناعادلانه نشان میدهد که به ازای هر فرد تحت پوشش بهزیستی، سهم بودجهای به مراتب کمتر از میانگین کشوری تخصیص مییابد. پرسش اینجاست: چرا سازمانی که نزدیک به یکدهم جمعیت کشور را پوشش میدهد، تنها یکپنجاهم بودجه را در اختیار دارد؟ این نسبت، خود گویای اولویتگذاری اشتباه در تخصیص منابع ملی است.
به بیان دیگر، افزایشهای ۷۰ تا ۱۰۰ درصدی یارانهها اگرچه در ظاهر قابلتوجه است، اما در چارچوب بودجهای رخ میدهد که اساساً برای پاسخگویی به نیازهای قانونی طراحی نشده است. رئیس مرکز امور حقوقی و بودجه بهزیستی همچنین اعلام کرده که با افزایش ۲۰ درصدی ضریب حقوق در سال ۱۴۰۵، اعتبار مورد نیاز برای اجرای ماده ۲۷ قانون (کمک هزینه معیشت معلولان شدید و بسیار شدید فاقد شغل) به ۳۳ هزار میلیارد تومان خواهد رسید. این ارقام نشان میدهد که حتی با رشد ۳۶.۴۲ درصدی بودجه بهزیستی در سال ۱۴۰۵، همچنان فاصله قابلتوجهی با تأمین نیازهای واقعی وجود دارد.
برای درک بهتر عمق این ناترازی، توجه به سهم بودجه بهزیستی از تولید ناخالص داخلی ایران نیز خالی از فایده نیست. این نسبت در مقایسه با کشورهای منطقه بهمراتب پایینتر است و نشان از عدم تناسب بین تعهدات قانونی و منابع تخصیصیافته دارد.
مصوبه جدید هیئت دولت، افزایشهای زیر را در حوزه یارانه توانبخشی و حق پرستاری به همراه داشته است:
| نوع کمکهزینه | میزان افزایش نسبت به سال ۱۴۰۴ |
|---|---|
| یارانه مراکز توانبخشی مراقبتی | ۷۰ درصد |
| یارانه مراکز مراقبت در منزل | ۹۰ درصد |
| یارانه مراکز ارائه خدمات توانبخشی در منزل | ۱۰۰ درصد |
| یارانه مراکز روزانه توانبخشی آسیب نخاعی | ۱۰۰ درصد |
| حق پرستاری و مددکاری معلولیت شدید و خیلیشدید | ۹۰ درصد |
| حق پرستاری اختلال طیف اتیسم و آسیب نخاعی | ۹۰ درصد |
بر اساس این مصوبه، مبلغ حق پرستاری به ۴ میلیون و ۲۰۰ هزار تومان (۴۲ میلیون ریال) بهصورت سرانه ماهانه افزایش یافته است. همچنین سرانه ماهانه هر مددجو در سال ۱۴۰۵ به حدود یک میلیون و ۱۳۶ هزار تومان رسیده که نسبت به سال ۱۴۰۴ (۸۳۰ هزار تومان) رشد ۳۶ درصدی را نشان میدهد.
اما نگاه به اعداد مطلق، تصویر دیگری را نشان میدهد. سرانه یک میلیون و ۱۳۶ هزار تومانی ماهانه برای مددجویی که اغلب هزینههای درمانی و مراقبتی چندبرابری دارد، چه معنایی میتواند داشته باشد؟ با نرخ تورم نقطهبهنقطه بیش از ۳۵ درصد در سال ۱۴۰۵ و نرخ تورم در بخش خدمات درمانی و توانبخشی که حتی از این میانگین نیز فراتر رفته، افزایشهای اسمی در عمل ارزش واقعی خود را از دست میدهند. به عبارت دقیقتر، افزایش ۳۶ درصدی سرانه در شرایطی رخ داده که هزینههای واقعی زندگی و مراقبت از معلولان با نرخی بسیار بالاتر افزایش یافته است. این یعنی افزایشی که در ظاهر ۳۶ درصد به نظر میرسد، در عمل قدرت خرید مددجویان را نسبت به سال قبل افزایش نداده و چه بسا کاهش نیز داده است.
برای درک بهتر این ناکارآمدی، کافی است به کمکهزینه لوازم بهداشتی توجه کنیم. بر اساس اعلام معاون توانبخشی سازمان بهزیستی، مقرر شده در بودجه سال ۱۴۰۵ سرانه کمکهزینه لوازم بهداشتی معادل ۲.۵ میلیون تومان در نظر گرفته شود، در حالی که در حال حاضر این کمکهزینه بهصورت ماهانه و به مبلغ ۱.۵ میلیون تومان به حساب افراد واریز میشود. این افزایش ۶۶ درصدی در نگاه اول قابلتوجه به نظر میرسد، اما با توجه به افزایش چشمگیر قیمت لوازم بهداشتی تخصصی مورد نیاز معلولان که برخی از آنها افزایش قیمتی بیش از ۱۰۰ درصد را در دو سال اخیر تجربه کردهاند، عملاً این افزایش نیز نمیتواند پاسخگوی نیازهای واقعی باشد. همچنین این افزایش هنوز به تصویب نهایی نرسیده و فعلاً همان مبلغ ۱.۵ میلیون تومان پرداخت میشود.
پوشش ناقص، تأخیرهای مزمن و تعهد قانونی نادیدهگرفتهشده
حق پرستاری کمک هزینهای است که سازمان بهزیستی برای حمایت از خانوادههایی که از افراد دارای معلولیت شدید و خیلیشدید در منزل نگهداری میکنند، پرداخت میکند. اما این حمایت با چند مانع اساسی مواجه است که کارایی آن را به شدت کاهش میدهد.
نخست، محدودیت شدید دایره شمول است. حق پرستاری صرفاً به معلولیتهای شدید و خیلیشدید تعلق میگیرد و گروههای گستردهای از افراد دارای معلولیت با درجات متوسط و خفیف، و همچنین معلولیتهای حسی از جمله نابینایی و ناشنوایی، از این حمایت محروم هستند. این رویکرد هرچند ظاهراً مبتنی بر اولویتبندی منابع محدود است، اما از منظر کارشناسی، گروه بزرگی از افراد دارای معلولیت را که نیازمند مراقبتهای پرستاری روزانه هستند، بدون پوشش رها میکند. قابلذکر است که هزینههای نگهداری و مراقبت از معلولان با انواع مختلف نیازها بهشدت متفاوت است؛ هزینه نگهداری یک معلول ذهنی در مراکز شبانهروزی تا یک میلیون و ۳۲۵ هزار تومان در ماه برآورد شده، در حالی که هزینههای توانبخشی معلولان حرکتی با تجهیزات تخصصی بهمراتب بیشتر است و معلولان حسی با چالشهای دیگری دستوپنجه نرم میکنند. عدم تفکیک این نیازهای متفاوت در نظام حمایتی، یکی از نقاط کور جدی در سیاستگذاری فعلی است.
دوم، ناتوانی در تأمین بودجه برای همه واجدان شرایط است. بر اساس اعلام رئیس سازمان بهزیستی، به دلیل کمبود منابع بودجهای، تنها ۴۰ درصد از مددجویان واجد شرایط حق پرستاری موفق به دریافت این مبلغ میشوند. به عبارت دیگر، افزایش ۹۰ درصدی حق پرستاری که با عنوان حمایت از معلولان اعلام میشود، در عمل تنها به کمتر از نیمی از افرادی که قانوناً مشمول آن هستند تعلق میگیرد.
آمارها نشان میدهد که حدود ۱۳۷ هزار نفر از افراد دارای معلولیت شدید و خیلیشدید در صف انتظار دریافت حق پرستاری قرار دارند. این رقم که مربوط به آذرماه ۱۴۰۱ است، بخش قابلتوجهی از جامعه هدف را شامل میشود که با وجود واجد شرایط بودن، ماهها و چه بسا سالها در نوبت دریافت این حمایت باقی میمانند. این وضعیت، قانون حمایت از حقوق معلولان را در عمل به یک قانون ناقصالاجرا تبدیل کرده است. سؤال اینجاست: افزایش ۹۰ درصدی برای چه کسانی مفید است، وقتی ۱۳۷ هزار نفر همچنان در صف انتظار باقی ماندهاند و اساساً این افزایش را دریافت نمیکنند؟
سوم، تأخیرهای مزمن در پرداخت است. مصوبه افزایش یارانه مراکز توانبخشی در حالی در خردادماه ۱۴۰۵ به تصویب رسیده که بیش از سه ماه از آغاز سال مالی گذشته و در این فاصله، هزینههای جاری مراکز از جمله حقوق کارکنان، تأمین تجهیزات و مواد مصرفی، مدیران مراکز را با فشارهای مالی شدیدی مواجه کرده است. مابهالتفاوت افزایشهای مصوب از ابتدای سال، تا پیش از تصویب نهایی توسط هیئت وزیران قابل پرداخت نبوده و مددجویان و مراکز عملاً بخش قابلتوجهی از مطالبات خود را برای ماههای متمادی بهصورت معوق دریافت میکنند. این تأخیرها در عمل به معنای تحمیل هزینههای تأمین مالی (هزینه فرصت، استقراض با نرخ بالا، و کاهش قدرت خرید به دلیل تورم) به مراکز و مددجویان است؛ هزینههایی که در ارقام بودجهای بهزیستی منعکس نمیشود، اما بار مالی واقعی را بر دوش گیرندگان خدمات افزایش میدهد.
گزارشهای میدانی حاکی از آن است که میانگین تأخیر در پرداخت یارانههای مصوب در سالهای اخیر بین ۴ تا ۶ ماه بوده است. این الگوی تکرارشونده، نشان از یک مشکل ساختاری در نظام بودجهریزی و تخصیص اعتبارات دارد که هر ساله با افزایشهای جدید تکرار میشود، بدون آنکه راهکار اساسی برای رفع آن ارائه شده باشد. در عمل، مددجویی که امروز نیاز مبرم به هزینههای درمانی دارد، مجبور است ماهها منتظر بماند تا افزایش مصوب را دریافت کند؛ تأخیری که در بسیاری از موارد به معنای عقبافتادن درمان یا تحمیل هزینههای سنگینتر است.
چهارم، تعهد قانونی نادیدهگرفتهشده است. ماده ۲۷ قانون حمایت از حقوق افراد دارای معلولیت، دولت را مکلف کرده است که کمکهزینه معیشت افراد دارای معلولیت بسیار شدید و یا شدید فاقد شغل و درآمد را به میزان حداقل دستمزد سالانه تعیین و اعتبارات لازم را در قوانین بودجه سنواتی پیشبینی کند. با این حال، دولت در عمل به این تعهد قانونی عمل نکرده است. بر اساس برآوردها، با افزایش ۲۰ درصدی ضریب حقوق در سال ۱۴۰۵، اعتبار مورد نیاز برای اجرای کامل ماده ۲۷ به ۳۳ هزار میلیارد تومان خواهد رسید، در حالی که بودجه مصوب برای این ماده فاصله قابلتوجهی با این رقم دارد. این بدان معناست که دولت نهتنها به تعهد قانونی خود در قبال معلولان عمل نمیکند، بلکه این ناتوانی را با افزایشهای درصدی نمادین پوشش میدهد تا از بار مسئولیت قانونی خود شانه خالی کند.
راهکارهای تأمین مالی جایگزین
با توجه به ناترازی عمیق ساختاری و ناتوانی بودجه عمومی در پاسخگویی به نیازهای قانونی، ضروری است نگاه به فراسوی بودجه دولتی معطوف شود. تجربه کشورهای موفق در حوزه حمایت از معلولان نشان میدهد که تأمین مالی این حوزه نیازمند تنوعبخشیدن به منابع است. در این راستا، چند راهکار جایگزین قابل طرح است:
نخست، استفاده از ظرفیت اوراق وقف و صکوک اسلامی. سازمان اوقاف و امور خیریه میتواند با انتشار اوراق وقف با هدف تأمین هزینههای توانبخشی و پرستاری، منابع پایداری را برای این حوزه فراهم آورد. این اوراق که مبتنی بر سنت حسنه وقف طراحی میشوند، میتوانند ضمن جلب مشارکت خیرین، جریان نقدی منظمی برای مراکز توانبخشی ایجاد کنند.
دوم، ایجاد صندوقهای حمایتی با مشارکت بخش خصوصی. با ارائه مشوقهای مالیاتی به شرکتهایی که بخشی از سود خود را به صندوق حمایت از معلولان اختصاص میدهند، میتوان منابع جدیدی را وارد این حوزه کرد. تجربه برخی کشورها نشان داده که این مدل، ضمن کاهش فشار بر بودجه دولتی، به فرهنگسازی مشارکت اقتصادی در حوزه مسئولیت اجتماعی نیز کمک میکند.
سوم، تخصیص درصد مشخصی از درآمدهای مالیاتی به حوزه توانبخشی. تصویب قانونی که بر اساس آن درصد ثابتی از مالیات بر ارزش افزوده یا مالیات بر درآمد به سازمان بهزیستی تخصیص یابد، میتواند منبع درآمدی پایدار و قابلپیشبینی برای این سازمان ایجاد کند. این مدل در بسیاری از کشورها با موفقیت اجرا شده و وابستگی به تصمیمگیریهای سالانه بودجهای را کاهش میدهد.
چهارم، تقویت مشارکت خیریههای تخصصی. کمکهای مردمی در سال ۱۴۰۴ به رقم ۷.۴ همت رسیده است. این رقم نشان از ظرفیت بالای مشارکت مردمی دارد. با ایجاد شفافیت بیشتر در هزینهکرد این کمکها و ارائه گزارشهای عملکردی منظم، میتوان اعتماد عمومی را جلب و سهم خیریهها را در تأمین مالی نظام حمایتی بهطور قابلتوجهی افزایش داد.
هرگونه افزایش درصدی صرفاً اقدامی نمادین خواهد بود که ریشه مشکلات ساختاری را درمان نمیکند. آنچه ضرورت دارد، نه افزایشهای مقطعی و نمادین، بلکه بازنگری اساسی در نظام تأمین مالی، اصلاح نسبت بودجه به جمعیت تحت پوشش، تنوعبخشیدن به منابع مالی از طریق اوراق وقف، صندوقهای حمایتی و مشارکت خیریهها، و ایجاد سازوکارهای منظم و پایدار برای تأمین نیازهای واقعی افراد دارای معلولیت است.
بیشتر بخوانید: